Introdução
A sífilis congênita (SC) é uma infecção bacteriana sistêmica, crônica e curável, causada pela transmissão vertical do Treponema pallidum de mãe infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o feto durante a gestação ou o parto (1,2). As infecções congênitas e perinatais têm grande impacto, com repercussões no crescimento e neurodesenvolvimento (2). Apesar de esforços globais de eliminação, países como EUA, Canadá e Brasil observam crescimento expressivo de casos (2–4). A ocorrência de SC é evento sentinela da qualidade do pré-natal (2,5) e sua eliminação depende de diagnóstico e tratamento oportunos da gestante e de suas parcerias (5,6).
Epidemiologia
Em 2020, a OMS estimou 7,1 milhões de adultos com sífilis (2). A SC é a segunda causa prevenível de natimortos no mundo, e sua eliminação integra a iniciativa de transmissão vertical zero de HIV, sífilis e hepatite B (2). Em 2012, a sífilis esteve associada a 350 mil desfechos gestacionais adversos, incluindo 143 mil mortes fetais/natimortos, 62 mil óbitos neonatais e 102 mil crianças com SC (5,7).
No Brasil, os casos de sífilis em gestantes, SC e sífilis adquirida vêm aumentando (5). Em 2022: 83.034 gestantes com sífilis (32,4/1.000 NV), 26.468 casos de SC (10,3/1.000 NV) e 200 óbitos (7,8/100.000 NV) (2). Crescimentos semelhantes são descritos no Canadá e EUA (3,4). Em Bogotá, foram relatados quatro casos de hidropsia fetal por SC entre 2016–2020 (7).
Entre os fatores contribuintes: maior testagem por testes rápidos, queda do uso de preservativos, redução da administração de penicilina na Atenção Básica e desabastecimento global do fármaco, além de início tardio do pré-natal e tratamento inadequado da sífilis gestacional (2,5,7–9). A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase da gestação; sem tratamento, é responsável por aborto, natimorto, prematuridade e amplo espectro clínico (2,5). O risco fetal é máximo nas fases primária/ secudária e reduz com o tempo de doença materna (5).
Fisiopatologia e Transmissão
O T. pallidum alcança o feto principalmente por via transplacentária; a transmissão intraparto é possível na presença de lesões sifilíticas (5,7,10). A espiroqueta dissemina-se amplamente, acometendo ossos, fígado, pâncreas, intestino, rins e baço (10). Na placenta, observam-se vilosite, endoarterite obliterativa e fibrose (2,5). A hidropsia fetal decorre de injúria hepática fetal e sepse com dano endotelial, levando a anemia, falência cardíaca e extravasamento plasmático (7). A transmissibilidade é maior nos estágios iniciais, quando há maior carga bacteriana em lesões (5).
Diagnóstico (materno e neonatal)
O diagnóstico neonatal é desafiador pela passagem transplacentária de IgG materna, exigindo integração de história clínica, achados do RN e comparação de títulos não treponêmicos materno/infantil (1,9). Em gestantes, recomenda-se testagem na primeira consulta, na 28ª semana e no parto/aborto, com tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina após um único teste reagente (5). Para toda criança de mãe diagnosticada na gestação, realizar teste não treponêmico em sangue periférico logo após o nascimento; o uso de sangue de cordão não é recomendado (1).
Testes não treponêmicos (VDRL/RPR) detectam anticorpos anticardiolipina; devem ser lidos em amostra pura e diluída para evitar pró-zona. Títulos são expressos em diluições (1:2, 1:4, etc.). Título do RN pelo menos duas diluições acima do materno sugere SC, mas a ausência desse achado não exclui o diagnóstico (1,2,5). Testes treponêmicos (FTA-Abs, ELISA/ECL/CMIA, TPHA/TPPA) não servem para seguimento; em crianças, sua positividade após 18 meses confirma SC (1,2,5).
Quadro clínico
Manifestações precoces (até 2 anos)
Cutâneo-mucosas: rinite sifilítica (~40%), exantema maculopapular acobreado palmo-plantar, pênfigo sifilítico, condiloma lata; lesões podem conter espiroquetas (10–12). Sistêmicas: hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenomegalia, febre (7). Hematológicas: anemia, leuco-alterações e trombocitopenia (9). Hidropsia fetal: hepatomegalia (79%), placentomegalia (27%), polidrâmnio (12%), ascite (10%) e alterações da MCA-PSV (7). Ósseas: osteocondrite/periostite em Rx de ossos longos (9). Respiratórias: pneumonite com opacidades difusas (“pneumonia alba” clássica) (2). Neurológicas: alterações liquóricas e leptomeningite sifilítica (5).
Manifestações tardias (após 2 anos)
Relacionadas à inflamação cicatricial/persistente: oculares (ceratite intersticial, coriorretinite, glaucoma, atrofia óptica), auditivas (perda neurossensorial tardia), dentárias (dentes de Hutchinson, molares em amora), faciais (nariz em sela, fronte olímpica), ósseas (tíbia em sabre, sinal de Higoumenakis, juntas de Clutton), e neurológicas (atraso, convulsões, hidrocefalia) (5,10,11).
Exames complementares
O estudo do LCR é central para excluir/confirmar neurossífilis: VDRL reagente, pleocitose e proteinorraquia elevadas, interpretados em amostra não traumática (2). Outros exames: hemograma e glicemia; Rx de ossos longos; Rx de tórax; USTF quando indicado; perfil hepático/renal; eletrólitos; e avaliação de TORCHS (1,2).
Conduta na maternidade
Realizar anamnese, exame físico e TNT do RN com comparação ao materno para todas as crianças de mães diagnosticadas com sífilis na gestação. Teste rápido para sífilis deve ser ofertado a toda gestante que chega à maternidade e a mulheres em abortamento. Tratamento materno não adequado (esquema completo inadequado para o estágio, primeira dose < 30 dias antes do parto ou incompleto) classifica o RN como caso de SC, independentemente de achados clínico-laboratoriais (1,2,5). Criança exposta com mãe adequadamente tratada e TNT do RN não reagente (ou ≤ 1 diluição acima do materno) não requer tratamento imediato, mas deve ser acompanhada na Atenção Básica (1,2,5).
Tratamento (materno e neonatal)
Penicilina é o fármaco de escolha para gestante e RN, sem evidências de resistência do T. pallidum (2,5).
Gestante
- Recente (primária, secundária, latente recente): Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.
- Tardia (latente tardia/duração ignorada/terciária): Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal por 3 semanas (total 7,2 milhões UI).
Iniciar até 30 dias antes do parto para ser considerado adequado. Tratar parceiro(s) para evitar reinfecção (2,5).
Recém-nascido
- Neurossífilis: Benzilpenicilina cristalina (50.000 UI/kg EV a cada 12h < 7 dias de vida; a cada 8h ≥ 7 dias), por 10 dias, com internação (2,5,7).
- Sem neurossífilis: Penicilina procaína (50.000 UI/kg IM 1x/dia, 10 dias) ou cristalina EV (2,5,7).
- Assintomáticos elegíveis: Benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg IM, dose única (2,5,7).
Reação de Jarisch–Herxheimer: pode ocorrer nas primeiras 24h pós-dose; cursa com febre/mal-estar e regride espontaneamente (13). Alergia à penicilina: anafilaxia verdadeira é rara (≈0,002%); quando necessária, considerar dessensibilização em ambiente hospitalar. A Decisão Cofen nº 0094/2015 respalda administração de benzatina por enfermagem na Atenção Básica (1,5). Se houver atraso > 24h entre doses, reiniciar esquema (6,15). Ceftriaxona não é recomendada de rotina para SC (2,5).
Prevenção
- Pré-natal oportuno e completo: início precoce e seguimento adequado reduzem SC (7).
- Rastreamento universal: testagem na 1ª consulta, 28ª semana e no parto/aborto; testar também após exposição de risco/violência sexual (5).
- Testes rápidos: ampliam diagnóstico no primeiro contato (5).
- Tratamento imediato: benzatina após um único teste reagente na gestante (8); completar esquema ≥ 30 dias antes do parto.
- Tratamento de parceiros: interrompe cadeia de transmissão; incluir testagem para HIV, sífilis e hepatites (2).
- Educação em saúde e enfrentamento de vulnerabilidades sociais: fortalecem adesão e reduzem risco (2,9).
Seguimento
Todas as crianças expostas devem ser acompanhadas clínica e laboratorialmente, mesmo quando SC foi inicialmente excluída (2).
- Clínico: puericultura (1ª semana; meses 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18) com vigilância de sinais precoces/tardios e DNPM (2).
- Laboratorial: VDRL/RPR com 1, 3, 6, 12 e 18 meses; espera-se queda aos 3 meses e negativação até 6 meses em crianças não infectadas/adequadamente tratadas. Idealmente, usar o mesmo método/laboratório (2,5).
- Confirmação tardia: teste treponêmico reagente após 18 meses confirma SC; nesses casos, reavaliar e tratar (2,5).
- Retratamento: aumento de 2 diluições, ausência de negativação até 18 meses ou persistência de títulos baixos demandam reavaliação; considerar punção lombar (2,5).
- Avaliações especializadas: oftalmo, audio e neuro semestrais por 2 anos; repetir LCR a cada 6 meses até normalização, quando indicado (2,5).
Discussão
A SC persiste apesar de sua prevenibilidade. O diagnóstico neonatal é complexo pela interferência de anticorpos maternos, exigindo abordagem multifatorial. Falhas no pré-natal e tratamento tardio/inadequado da sífilis materna sustentam a carga de doença. Penicilina permanece terapêutica padrão com excelente efetividade. Persistem lacunas em situações específicas — p.ex., manejo fetal nas últimas 4 semanas da gestação e casos com comprometimento sistêmico tardio — reforçando a necessidade de estudos adicionais (7,14).
Conclusão
A erradicação da sífilis congênita é possível. Ela requer cobertura pré-natal robusta, rastreamento universal e tratamento adequado e oportuno da gestante e parceiros, além de seguimento clínico-laboratorial rigoroso do recém-nascido. A manutenção da disponibilidade de penicilina na rede, a capacitação das equipes e a integração da vigilância são pilares para reduzir a morbimortalidade associada à SC.
Referências
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Declarações
Minibiografia
Médico Pediatra da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) e Professor de Pediatria do Centro Universitário do Pará (CESUPA), Belém – PA, Brasil.